Respuestas a preguntas frecuentes acerca de la compensación de trabajadores para empleados

Además de las preguntas frecuentes (Frequently Asked Questions- FAQs) encontradas abajo, los empleados pueden llamar al 1-800-736-7401 para escuchar información grabada acerca de una variedad de temas de compensación de trabajadores las 24 horas del día.

Empleados pueden llamar a una oficina local de la División de Compensación de Trabajadores Estatal (Division of Workers' Compensation- DWC) y hablar con la Unidad de Información y Asistencia (Information & Assistance- I&A) para ayuda durante horas de oficina regulares o asistir a un seminario gratuito para trabajadores lesionados.

Hojas de información y guías acerca de una variedad de temas pueden encontrarse en la página Web de la Unidad de I&A.

Temas cubiertos en estas preguntas frecuentes incluyen:

Principios básicos
Acerca de las responsabilidades del empleador
Acerca de atención médica
Beneficios de incapacidad temporal
Beneficios de incapacidad permanente
Regresando al trabajo
Acerca de cómo navegar el sistema de compensación de trabajadores

Acerca de los principios básicos

P. ¿Qué es la compensación de trabajadores?

R. Si usted tiene una lesión o enfermedad laboral, su empleador está obligado por ley a pagarle los beneficios de compensación de trabajadores. Usted podría lesionarse por:

Un incidente en el trabajo, como lastimarse la espalda al caerse, quemarse con un producto químico que le salpica la piel o lesionarse en un accidente de carro mientras hace entregas.

--o--

Exposiciones repetidas en el trabajo, como lastimarse la muñeca por hacer movimientos repetitivos, perder la audición debido a la presencia de ruidos fuertes y constantes.

P. ¿Cómo puedo evitar lesionarme en el trabajo?

R. Los empleadores en California deben tener un programa para la prevención de lesiones y enfermedades. El programa debe incluir capacitación para los trabajadores, inspecciones del lugar de trabajo y procedimientos para corregir inmediatamente condiciones inseguras. Infórmese y participe en el programa de su empleador e infórmele a su empleador acerca de condiciones inseguras. Si ellos no responden, llame a Cal/OSHA, la agencia estatal responsable de hacer cumplir las leyes de salud y seguridad.

P. ¿Qué debo hacer si me lesiono en el trabajo?

A. Reporte la lesión a su empleador informándole a su supervisor inmediatamente. Si su lesión o enfermedad se desarrolló con el tiempo, infórmelo tan pronto como se entere o usted cree que la lesión fue causada por su trabajo.

El informar de inmediato ayuda a evitar problemas y retrasos en recibir beneficios, incluyendo el cuidado médico que usted podría necesitar. Si su empleador no se entera de su lesión dentro de 30 días y esto le impide a su empleador investigar completamente la lesión y cómo fue lesionado, usted podría perder su derecho a recibir beneficios de compensación de trabajadores.

Reciba atención de emergencia si la necesita. Su empleador puede indicarle a donde dirigirse para el tratamiento. Infórmele al proveedor de atención médica que lo atiende que su enfermedad o lesión fue causada por su trabajo.

Llene un formulario de reclamo y entrégueselo a su empleador. Su empleador debe darle o enviarle por correo un formulario de reclamo dentro de un día laboral después de enterarse de su lesión o enfermedad. Si su empleador no le entrega el formulario de reclamo, usted puede descargarlo de la página de formularios del sitio web de la DWC.

P. ¿Necesito llenar el formulario de reclamo (DWC 1) que me dio mi empleador?

R. Sí. Presentándole el formulario completo a su empleador abre su caso de compensación de trabajadores. Esto comienza el proceso para determinar todos los beneficios a los cuales usted podría calificar bajo la ley estatal. Aquellos beneficios incluyen, pero no se limitan a:

  • Una presunción que su lesión o enfermedad fue causada por el trabajo si no se acepta o niega su reclamo dentro de 90 días después de entregarle a su empleador el formulario de reclamo completo
  • Hasta $10,000 en tratamiento de acuerdo a las pautas de tratamiento médico mientras el administrador de reclamos considera su reclamo
  • Un aumento en sus pagos de incapacidad si llegan tarde
  • Una manera de resolver cualquier desacuerdo entre usted y el administrador de reclamos sobre si su lesión o enfermedad ocurrió en el trabajo, el tratamiento médico que recibe, o si recibirá beneficios de incapacidad permanente.

P. ¿Qué beneficios tengo el derecho a recibir?

R. El seguro de compensación de trabajadores proporciona cinco beneficios básicos:

Asista a un seminario para trabajadores lesionados gratuito en una oficina local de la DWC para una explicación completa acerca de los beneficios de compensación de trabajadores, sus derechos y responsabilidades.

P. ¿Qué recursos están a mi disposición?

R. Sus Oficiales de Información y Asistencia (Information & Assistance- I&A) locales son un gran recurso y sus servicios son gratis. No están allí para representarlo como lo haría un abogado, pero ellos le ayudarán a entender cómo actuar en su propio nombre. Asista a un seminario para trabajadores lesionados gratuito en una oficina local de la DWC para una explicación completa acerca de los beneficios de compensación de trabajadores, sus derechos y responsabilidades. Usted puede hacer una cita con un oficial de I&A y hablar con ellos en privado a su conveniencia.

Además, hay mucha información en la página de internet de I&A en el sitio web de la DWC. Vea las hojas de información y guías para trabajadores lesionados. Las hojas de información proporcionan respuestas a preguntas hechas frecuentemente sobre cuestiones afectando a sus beneficios. Las guías le ayudarán a llenar formularios que puede necesitar para resolver algún problema con su reclamo en la oficina regional de la DWC local.

P. ¿Cómo puedo averiguar quién proporciona la cobertura de compensación de trabajadores para mi empleador u otro negocio en California?

R. En California todos los empleadores deben comprar una póliza de seguro de compensación de trabajadores de una aseguradora autorizada a escribir pólizas en California o ser auto-asegurados. La DWC no proporciona el seguro de compensación de trabajadores a los empleadores ni mantiene información sobre empleadores y sus respectivas aseguradoras. Para averiguar cuál aseguradora proporciona el seguro de compensación de trabajadores para un empleador específico, visite el sitio web de la Cobertura de Compensación de Trabajadores en California. La lista de empleadores auto-asegurados puede encontrarse en la página web de la Oficina de Planes de Auto-Seguro.

Más información acerca de la compensación de trabajadores puede encontrarse en la página web para trabajadores lesionados de la DWC.

P. Sé que contratistas independientes no son cubiertos bajo la compensación de trabajadores. ¿Cómo sé si soy realmente un contratista independiente?

R. No hay ninguna definición fija de este término. Las agencias responsables de hacer cumplir las leyes laborales y las cortes toman en cuenta varios factores al decidir si alguien es un empleado o un contratista independiente. Algunos empleadores clasifican erróneamente a empleados como contratistas independientes para evitar la compensación de trabajadores y otras responsabilidades de nómina. Simplemente porque un empleador le dice que es un contratista independiente y no necesita cubrirlo bajo una póliza de compensación de trabajadores, no lo hace cierto. Un verdadero contratista independiente tiene control sobre cómo se hace su trabajo. Usted probablemente no es un contratista independiente cuando la persona pagándole:

  • Controla los detalles o la forma de su trabajo
  • Tiene el derecho de despedirlo
  • Le paga un sueldo por hora o un salario
  • Hace deducciones para el desempleo o el seguro social
  • Suministra materiales o herramientas
  • Le requiere trabajar días u horas específicas.

P. ¿Qué sucede con la información personal de un trabajador lesionado que se solicita en varios formularios de la DWC? ¿Se mantiene confidencial?

R. La división utiliza esta información únicamente para administrar sus deberes en reclamos de compensación de trabajadores. Por ejemplo, si un trabajador lesionado proporciona su número de Seguro Social (en total o en parte), la DWC lo utilizará como un identificador para asegurar que documentos correspondan al caso de compensación de trabajadores correcto. A menos que sea autorizado por ley hacerlo, la DWC no puede revelar las direcciones residenciales de trabajadores lesionados ni sus números de Seguro Social.

Por favor tome nota que alguna información de caso puede encontrarse utilizando la herramienta para buscar información pública de caso en el sitio web de la DWC.

P. ¿Qué información personal puede encontrarse en una búsqueda de información pública?

R. La herramienta de búsqueda muestra datos limitados del caso, tal como el nombre del trabajador lesionado, el número de caso, estatus del caso, ubicación de la corte, nombre del empleador, una descripción de la actividad del caso y las fechas correspondientes. Puede indicar las partes del cuerpo que fueron lesionadas pero no contiene los informes médicos ni cualquier documento del caso. La información proporcionada por esta herramienta de búsqueda está relacionada únicamente a casos en la unidad de adjudicación de la DWC y tiene la intención de agilizar el movimiento de los casos eficientemente en el sistema de las cortes. Cualquier persona que solicita acceso a esta información debe identificarse, indicar la razón por hacer la solicitud y está ordenada a no revelar la información a ninguna persona que no tenga derecho a ella.

Trabajadores lesionados deben estar conscientes de que una vez que una Solicitud para Adjudicación del reclamo se presenta, la información del caso, incluyendo los documentos del caso pueden revelarse bajo la Ley de Registros Públicos de California. Aún en esta circunstancia, la DWC no revela al solicitante la dirección y número de Seguro Social de un trabajador lesionado.

Encuentre más información acerca de principios fundamentales sobre la compensación de trabajadores en la hoja de información.

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Acerca de las responsabilidades de su empleador:

P. ¿Cuáles son las responsabilidades de mi empleador bajo las leyes de compensación de trabajadores?

R. Antes de que ocurra una lesión o enfermedad, su empleador debe:

  • Conseguir un seguro de compensación de trabajadores o calificar para ser auto-asegurado
  • Al contratar un nuevo empleado, proporcionar un folleto acerca de la compensación de trabajadores explicando los derechos y responsabilidades del empleado
  • Colocar el cartel acerca de la compensación de trabajadores en un lugar donde todos los empleados puedan verlo.

Después de que ocurra una lesión o enfermedad, su empleador debe:

  • Proporcionarle un formulario de reclamo de compensación de trabajadores dentro de un día laborable de reportarse una lesión o enfermedad laboral
  • Regresarle una copia del formulario de reclamo completado dentro de un día laborable de recibirlo
  • Enviar el formulario de reclamo junto con el informe de lesión o enfermedad laboral del empleador al administrador de reclamos dentro de un día laboral de recibirlo
  • Dentro de un día de recibir su reclamo, autorizar hasta $10,000 en tratamiento médico apropiado
  • Proporcionar trabajo transitorio (liviano) cuando sea apropiado
  • Si es la víctima de un crimen que sucedió en el trabajo, el empleador debe avisarle sobre su derecho a la compensación de trabajadores dentro de un día laborable del crimen.

P. ¿Puede mi empleador tomar parte de mi cheque para pagar por el seguro de compensación de trabajadores?

R. No. El seguro de compensación de trabajadores forma parte del costo de hacer negocio. Un empleador no puede pedirle que ayude a pagar por la prima de seguro.

P. ¿Qué no debe haber un anuncio colocado en mi lugar de trabajo?

R. Sí. Su empleador debe colocar el anuncio aviso a los empleados en un lugar visible en el sitio de trabajo. Este anuncio le proporciona información sobre la cobertura de compensación de trabajadores y dónde conseguir tratamiento médico para lesiones de trabajo. El no colocar este anuncio es un delito menor castigado con sanciones civiles severas de hasta $7,000 por cada violación.

P. ¿Qué pasa si mi empleador no está asegurado y me lastimo en el trabajo?

R. La falta de cobertura de compensación de trabajadores es un delito penal menor sancionable con una multa de hasta $10,000 o encarcelamiento de hasta un año en una cárcel del condado o ambas. Adicionalmente, el estado impone multas de hasta $100,000 contra empleadores ilegalmente sin seguro.

Si usted sufre una lesión o enfermedad laboral y su empleador no está asegurado, su empleador es responsable de pagar todas las cuentas relacionadas con su lesión o enfermedad. Póngase en contacto con el oficial de información y asistencia en su oficina local de la DWC para más información. Los beneficios de compensación de trabajadores son sólo el remedio exclusivo para lesiones sufridas en el trabajo cuando su empleador está debidamente asegurado. Si su empleador está ilegalmente sin seguro y usted sufre una lesión o enfermedad laboral, puede presentar una acción civil contra su empleador además de presentar un reclamo de compensación de trabajadores.

Usted también puede presentar un reclamo para beneficios con el Fondo Fiduciario de Beneficios de Empleadores Sin Seguro (Uninsured Employers’ Benefits Trust Fund- UEBTF) del estado. Consulte la hoja de información F y las guías 16, 16A y 16B para más información acerca de presentar un reclamo con el UEBTF.

P. ¿Qué es el Fondo Fiduciario de Beneficios de Empleadores Sin Seguro?

R. El UEBTF es una unidad especial dentro de la División de Compensación de Trabajadores que puede pagar beneficios a trabajadores lesionados que se lastiman o enferman mientras trabajan para un empleador ilegalmente sin seguro. El UEBTF persigue el reembolso de los gastos contra el empleador responsable por todas las avenidas disponibles, inclusive embargar sus propiedades.

P. ¿Dónde puedo reportar a un empleador por no tener un seguro de compensación de trabajadores?

R. Puede reportar a un empleador sin seguro a la oficina más cercana de la División para el Cumplimiento de las Normas Laborales. Las oficinas también se encuentran en la sección del gobierno estatal de las páginas blancas de su guía telefónica local bajo relaciones industriales, cumplimiento de las normas laborales.

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Acerca de la atención médica:

P. ¿Qué clase de atención médica recibiré para mi lesión?

R. Los médicos en el sistema de compensación de trabajadores de California deben proporcionar tratamiento médico basado en evidencias. Eso significa que deben escoger tratamientos científicamente comprobados a curar o aliviar lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo. Aquellos tratamientos se presentan en una colección de pautas que proporcionan detalles sobre cuales tratamientos son eficaces para ciertas lesiones, así como qué tan seguido debe darse el tratamiento (frecuencia), el grado del tratamiento (intensidad) y por cuánto tiempo (duración), entre otras cosas.

Para cumplir con el requisito de tratamiento médico basado en evidencias, el estado de California ha adoptado un catálogo de utilización de tratamiento médico (Medical Treatment Utilization Schedule- MTUS). El MTUS incluye pautas de regiones del cuerpo específicas adoptadas de las directrices de práctica del Colegio Estadounidense de Medicina Ocupacional y Ambiental (American College of Occupational and Environmental Medicine- ACOEM), más pautas para acupuntura, dolor crónico y terapia después de cirugía. La DWC tiene un comité que continuamente evalúa nueva evidencia médica sobre tratamientos e incorpora aquella evidencia en sus pautas.

P. ¿Aplican estas pautas si mi caso ya finalizó?

R. Puede que sí. Las pautas de tratamiento se consideran correctas hasta en casos finalizados antes de que las pautas se añadieran a la ley de compensación de trabajadores en el 2003. Su administrador de reclamos puede seguir pagando por cuidado médico que usted está acostumbrado a recibir para su lesión. Si tiene alguna pregunta sobre si usted todavía debería recibir cierta clase de tratamiento médico y no puede resolverlo con su administrador de reclamos, llame a su oficial de información y asistencia local para orientación.

Si se ha negado su tratamiento médico usted puede solicitar una audiencia agilizada con un juez de leyes administrativas de compensación de trabajadores para resolver la situación. Póngase en contacto con el oficial de información y asistencia de su oficina regional de la DWC local para asistencia.

P. El administrador de reclamos aún no ha aceptado ni negado mi reclamo, pero necesito atención médica para mi lesión ya. ¿Qué puedo hacer?

R. El administrador de reclamos debe autorizar tratamiento médico dentro de un día laborable después de que usted le presenta un formulario de reclamo a su empleador, aún mientras su reclamo está siendo investigado. El costo total del tratamiento provisto mientras se investiga su reclamo se limita a $10,000. Si el administrador de reclamos no autoriza tratamiento en seguida, hable con su supervisor, otra persona en la gerencia o con el administrador de reclamos sobre la exigencia legal de tratamiento médico inmediato. Pida que el tratamiento sea autorizado de inmediato, mientras espera la decisión sobre su reclamo.

P. ¿Hay límites en ciertas clases de tratamiento?

R. Sí. Si la fecha de su lesión es en el 2004 o más tarde, está limitado a un total de 24 consultas quiroprácticas, 24 consultas de fisioterapia y 24 consultas de terapia ocupacional, a menos que el administrador de reclamos autorice consultas adicionales o usted recientemente se operó y necesita medicina física pos-quirúrgica.

P. ¿Por cuánto tiempo puedo seguir recibiendo el tratamiento?

R. Mientras sea médicamente necesario. Sin embargo, algunos tratamientos son limitados por la ley y el tratamiento médico que usted recibe debe ser basado en evidencias.

El MTUS presenta tratamientos científicamente comprobados para curar o aliviar lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo. También trata la frecuencia del tratamiento y por cuánto tiempo, entre otras cosas.

Si el tratamiento que su doctor quiere proporcionar va más allá de lo que recomienda el MTUS, su doctor debe utilizar otra evidencia para mostrar que el tratamiento es necesario y será eficaz.

Además, el plan de tratamiento de su doctor puede ser revisado por un tercero contratado por el administrador de reclamos. Este proceso se llama revisión de utilización (Utilization Review- UR). Todos los administradores de reclamos están obligados por la ley a tener un programa de UR. Utilizan la UR para decidir si aprobar el tratamiento recomendado por su doctor.

P. ¿Qué es la revisión de utilización?

R. La UR es el programa que los administradores de reclamos utilizan para asegurarse que el tratamiento que usted recibe es medicamente necesario. Todos los administradores de reclamos deben por ley tener un programa de revisión de utilización. Este programa será utilizado para decidir si aprobar el tratamiento médico recomendado por su doctor.

El estado tiene reglas sobre cómo la UR debe realizarse. Si usted cree que la compañía de UR revisando el plan de su doctor no está siguiendo aquellas reglas, usted puede presentar una queja con la DWC.

Encuentre más información sobre la revisión de utilización en la hoja de información.

P. ¿Si no se aprueba la solicitud para tratamiento de mi doctor, qué puedo hacer?

R. Hay plazos específicos que debe cumplir o perderá derechos importantes. A partir del 1 de julio 2013, las disputas de tratamiento médico para todas las fechas de lesiones serán resueltas por médicos a través del proceso de la revisión médica independiente (Independent Medical Review- IMR). Si UR niega o modifica una solicitud para tratamiento del médico que lo atiende porque no es médicamente necesario, usted puede pedir una revisión de esa decisión a través de la IMR.

Junto con la carta de determinación escrita que negó o modificó su tratamiento solicitado, usted recibirá un formulario de la IMR sin firma pero rellenado y un sobre dirigido. Si usted no está de acuerdo con la decisión, debe firmar y enviar este formulario en el sobre para comenzar el proceso de la IMR.

Por favor visite las preguntas frecuentes de IMR en /dwc/IMR/IMR_FAQs.htm para información detallada sobre el proceso mismo, la elegibilidad y las fechas límites, así como un enlace al formulario de solicitud de la IMR.

P. ¿Qué pasa si recibí tratamiento y el administrador de reclamos no lo pagará? ¿Tengo que pagar?

R. Usted probablemente no tendrá que pagar. Este es un problema que su doctor y el administrador de reclamos tienen que resolver.

P. ¿Qué es una red de proveedores médicos?

R. Una red de proveedores médicos (Medical Provider Network- MPN) es un grupo de proveedores de servicios médicos establecidos por la compañía de seguros de su empleador y aprobado por el director administrativo de la DWC para proporcionar tratamiento a trabajadores lesionados en el trabajo. Cada MPN incluye una mezcla de doctores especializados en lesiones laborales y doctores con experiencia en áreas generales de la medicina. Si su empleador está en una MPN sus necesidades médicas de compensación de trabajadores serán atendidas por un doctor en la red a menos que usted fue elegible a designar a un médico personal de antemano y lo hizo antes de lesionarse.

P. ¿Qué es una organización de cuidado médico?

R. Una organización de cuidado médico (Health Care Organization- HCO) es una organización certificada por la DWC para proporcionar cuidado médico administrado a trabajadores lesionados.

P. ¿Qué es un médico primario (Primary Treating Physician- PTP)?

R. Su médico primario (Primary Treating Physician- PTP) es el médico totalmente responsable sobre el tratamiento para su lesión o enfermedad. Generalmente su empleador selecciona el PTP que usted verá durante los primeros 30 días, sin embargo, en condiciones especificadas, usted puede ser atendido por su médico particular o grupo médico previamente designado. Si un médico dice que usted todavía necesita tratamiento después de 30 días, puede poder cambiar al médico de su elección. Diferentes reglas aplican si su empleador utiliza un HCO o una red de proveedores médicos (Medical Provider Network- MPN).

P. ¿Qué implica hacer una designación previa de un médico personal?

R. Este es un proceso que usted puede utilizar para decirle a su empleador que quiere que su médico personal lo atienda en caso de una lesión de trabajo. Usted puede hacer una designación previa de su doctor personal en medicina (M.D.) o doctor en osteopatía (D.O.) sólo si se cumplen las siguientes condiciones:

  • Un aviso escrito que indica la designación previa del médico personal o grupo médico del empleado se da por escrito al empleador del empleado antes de la fecha de la lesión para la cual se busca tratamiento y el aviso incluye el nombre y la dirección comercial del médico;
  • El empleado tiene cobertura médica para lesiones o enfermedades no relacionadas con el trabajo en un plan, póliza o fondo; y
  • El médico personal o grupo médico del empleado consienten en ser designados antes de la fecha de la lesión.

La DWC tiene un formulario para hacer la designación previa de su médico personal en la página de formularios en el sitio web.

P. Me gustaría ser atendido por mi quiropráctico o acupuntor personal. ¿Cómo funciona eso?

R. Si su empleador o la compañía de seguros de su empleador no tienen una MPN establecida, es posible que pueda cambiar su médico que lo atiende a su quiropráctico o acupuntor personal después de una lesión o enfermedad laboral. Para tener derecho a hacer este cambio, usted debe antes de la lesión o enfermedad darle por escrito a su empleador el nombre y la dirección comercial de un quiropráctico o acupuntor personal. Hay un formulario llamado aviso de quiropráctico personal o acupuntor personal que usted puede utilizar. Después de que su administrador de reclamos haya iniciado su tratamiento con otro doctor durante el periodo inicial de 30 días, usted puede entonces, bajo petición, transferir su tratamiento a su quiropráctico o acupuntor personal.

Si usted se lesionó en o después del 1 de enero, 2004, un quiropráctico no puede ser el médico que lo atiende después de 24 consultas quiroprácticas. Una vez que haya recibido 24 consultas quiroprácticas, si aún necesita tratamiento médico, usted tendrá que escoger un nuevo médico que no sea quiropráctico.

P. ¿Aplica el límite de 24 consultas quiroprácticas a todos los casos?

R. No. El límite de 24 consultas quiroprácticas no aplica a lesiones que ocurrieron antes del 1 de enero, 2004. Tampoco aplica el límite si su empleador autoriza consultas adicionales por escrito. Además el límite no aplica a ciertas consultas de medicina física pos-quirúrgica y servicios de rehabilitación.

P. ¿Qué si no estoy de acuerdo con el plan de tratamiento del doctor de la MPN?

R. Si usted no está de acuerdo con su doctor de la MPN sobre su tratamiento, puede cambiar a otro médico en la lista de la MPN. También puede pedir una segunda o tercera opinión de diferentes médicos en la MPN. Si usted todavía no está de acuerdo, puede obtener una revisión médica independiente (Independent Medical Review- IMR) para resolver la disputa. Vea la información sobre su MPN proporcionado por su empleador.

P. ¿Qué si no estoy de acuerdo con la opinión del doctor de la MPN sobre mi capacidad de regresar a trabajar, si estoy permanentemente incapacitado, o si necesito futuro tratamiento médico?

R. Si usted no está de acuerdo con su doctor de la MPN en alguna cuestión que no sea el diagnóstico o el tratamiento, usted debe solicitar a un evaluador médico calificado (Qualified Medical Evaluator- QME).

P. ¿Qué si la UR o el administrador de reclamos niega la solicitud para tratamiento del doctor de la MPN ?

R. Junto con la carta de determinación escrita que negó o modificó su tratamiento solicitado, usted recibirá un formulario de la IMR sin firma pero rellenado y un sobre dirigido. Si usted no está de acuerdo con la decisión, debe firmar y enviar este formulario en el sobre para comenzar el proceso de la IMR.

Por favor visite las preguntas frecuentes de IMR en /dwc/IMR/IMR_FAQs.htm para información detallada sobre el proceso mismo, la elegibilidad y las fechas límites, así como un enlace al formulario de solicitud de la IMR.

P. ¿Quién decide qué tipo de trabajo puedo hacer mientras me estoy recuperando?

R. Su doctor que lo atiende es responsable de explicar en un informe médico:

  • La clase de trabajo que usted puede o no hacer mientras se está recuperando
  • Los cambios necesarios en su horario o tareas laborales.

Usted, su doctor que lo atiende, su empleador y su abogado (si tiene uno) deben revisar su descripción de trabajo y hablar sobre los cambios necesarios en su trabajo. Por ejemplo, su empleador podría darle un horario de trabajo reducido o hacerlo dedicar menos tiempo a ciertas tareas.

Si usted no está de acuerdo con el doctor que lo atiende, debe escribirle inmediatamente al administrador de reclamos acerca del desacuerdo o puede perder derechos importantes.

P. No tengo abogado y tengo un desacuerdo sobre lo que el informe médico dice sobre mi lesión. ¿Qué debo hacer?

R. Usted puede solicitar una evaluación con un médico llamado un evaluador médico calificado o QME:

  • Si su reclamo se demora o se niega y usted necesita una evaluación médica para determinar si el reclamo es pagadero
  • Para determinar si usted está de alguna manera permanentemente incapacitado o si necesitará futuro tratamiento médico
  • Si usted no está de acuerdo con lo que el médico que lo atiende dice sobre su lesión, restricciones de trabajo, o estado de TD. Sin embargo, un QME no puede comentar sobre una solicitud para tratamiento médico. Si se niega la solicitud para tratamiento de su doctor y usted no está de acuerdo con la decisión de la UR, puede solicitar una IMR.

Si lo representa un abogado, su abogado y su administrador de reclamos pueden acordar en el médico que lo evalúe. Para recibir una lista de QMEs entre los que elegir, complete la solicitud para un panel (QME 105) y envíela a la Unidad Médica de la DWC. Pídale ayuda a su médico que lo atiende si no sabe qué clase de doctor debería ver su lesión.

Dentro de 20 días laborables de recibir la solicitud, la Unidad Médica de la DWC le enviará a usted y a la compañía de seguros una lista (también llamada panel) de tres QMEs. Las listas de QME son seleccionadas al azar y no representan a su empleador ni a la compañía de seguros.

Usted tiene 10 días de la fecha en que se imprime y se envía por correo la lista para seleccionar un QME de la lista, hacer una cita e informarle a la compañía de seguros qué doctor escogió y la fecha de su cita. Si usted no hace esto dentro de 10 días, la compañía de seguros tendrá el derecho de escoger al doctor que usted verá y hacer la cita.

P. ¿Qué si el administrador de reclamos me ha enviado un formulario de solicitud para un panel de QME?

R. Usted podría necesitar ver a un QME si la compañía de seguros no está de acuerdo con algo en su reclamo. En ese caso, la compañía de seguros le dará el formulario para solicitar un QME. Cuando esto sucede, usted tiene 10 días para solicitar una lista de QMEs enviando el formulario a la Unidad Médica de la DWC. Si usted no envía el formulario dentro de 10 días de recibirlo, la compañía de seguros tendrá el derecho de solicitar la lista de QMEs y seleccionar la clase de doctor que usted verá.

Dentro de 20 días laborables de recibir la solicitud, la Unidad Médica de la DWC le enviará a usted y a la compañía de seguros una lista (también llamada panel) de tres QMEs. Las listas de QMEs son seleccionadas al azar y no representan a su empleador ni a la compañía de seguros.

Usted tiene 10 días de la fecha en que se imprime y se envía por correo la lista para seleccionar un QME de la lista, hacer una cita e informarle a la compañía de seguros qué doctor escogió y la fecha de su cita. Si usted no hace esto dentro de 10 días, la compañía de seguros tendrá el derecho de escoger al doctor que usted verá y hará la cita.

P. ¿Qué cualificaciones profesionales tienen los QMEs?

R. La Unidad Médica de la DWC certifica a los QMEs en diferentes especialidades médicas. Un QME debe ser un médico con licencia para practicar en California. Los QMEs pueden ser doctores médicos, doctores en osteopatía, quiroprácticos, psicólogos, dentistas, optometristas, podólogos o acupuntores.

P. ¿Cuál es la diferencia entre un QME y un AME?

R. Si usted tiene un abogado, su abogado y el administrador de reclamos pueden acordar a usar un médico sin utilizar el sistema del estado para conseguir un QME. El médico que deciden utilizar se llama un AME. Si no pueden llegar a un acuerdo, deben solicitar una lista o panel de QMEs.

P. No entiendo el proceso del QME. ¿Por qué debo ver a un QME?

R. Usted y/o el administrador de reclamos podrían no estar de acuerdo con lo que indica el médico que lo atiende. Podría haber otros desacuerdos sobre cuestiones médicas en su reclamo. Un doctor debe abordar aquellos desacuerdos. Puede que no estén de acuerdo sobre:

  • Si su lesión fue causada por su trabajo
  • Si puede necesitar futuro tratamiento médico para su lesión
  • Si necesita quedarse en casa para recuperarse
  • La clasificación de incapacidad permanente

El informe del QME (o AME si lo representa un abogado) ayudará a determinar qué beneficios recibe.

P. ¿Hay algo que puedo hacer si no estoy de acuerdo con lo que dice el QME?

R. Sí, pero tiene tiempo limitado para decidir si está de acuerdo con el informe del QME o si necesita más información. Cuando reciba el informe, léalo en seguida y decida si piensa que está correcto. Si no lo está, y tiene un abogado, usted debe hablar con él o ella sobre sus opciones.

Si usted no tiene abogado, y piensa que hay errores factuales en el informe del QME,puede solicitar una corrección factual del informe haciendo una solicitud dentro de 30 días de recibir el informe.

El administrador de reclamos también puede solicitar una corrección factual del informe.

Al recibir la solicitud para la corrección factual del informe, el QME debe presentar un informe suplementario con la DEU e indicar si es necesaria la corrección factual para asegurar la exactitud del informe y, de ser así, si las correcciones factuales cambian las opiniones del QME declaradas en el informe médico comprensivo.

Se puede obtener más información del oficial de I&A en su oficina regional de la DWC local.

Si pertenece a una unión o a un sindicato, es posible que pueda ver a un mediador de asuntos de interés público o a un intermediario bajo los términos de su contrato colectivo o acuerdo laboral.

Encuentre más información sobre los QMEs y AMEs en la hoja de información.

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Acerca de los beneficios de incapacidad temporal:

P. ¿Cuáles son los beneficios de incapacidad temporal?

R. Los beneficios de incapacidad temporal (Temporary disability- TD) son pagos que recibe si pierde sueldos porque su lesión le impide hacer su trabajo usual mientras se está recuperando. Consulte la hoja de información sobre la TD de la DWC para más información.

P. ¿Hay diferentes clases de beneficios de TD?

R. Hay dos clases de beneficios de TD. Si usted no puede trabajar en absoluto mientras se recupera, recibe beneficios de incapacidad temporal total (Temporary Total Disability- TTD). Si no puede trabajar su horario completo mientras se recupera, recibe pagos del beneficio de incapacidad temporal parcial (Temporary Partial Disability- TPD).

P. ¿Cuánto voy a recibir en pagos de TD?

R. Como regla general, TD paga dos tercios (2/3) del salario bruto (antes de deducciones e impuestos) que usted pierde mientras se está recuperando de una lesión laboral. Sin embargo, usted no puede recibir más de la cantidad máxima semanal establecida por ley. Sus salarios se calculan usando toda clase de ingresos que usted recibe por trabajar: sueldos, comida, alojamiento, propinas, comisiones, horas extras trabajadas y bonificaciones. Los salarios también pueden incluir ingresos de otros trabajos que usted hacía al tiempo que usted se lesionó. Proporcione pruebas de estos ingresos al administrador de reclamos. El administrador de reclamos considerará toda forma de ingresos al calcular sus beneficios deTD. Por favor consulte la tabla de beneficios para las tasas de beneficios actuales.

Las tasas mínimas y máximas se ajustan anualmente.

P. ¿Qué tal los pagos de TTD para trabajadores de bajos ingresos?

R. Cualquier empleado con ingresos tiene derecho a beneficios de TTD. Los pagos de TTD serán pagados a dos tercios del salario del trabajador lesionado al momento de la lesión. Hay tasas mínimas y máximas para estos beneficios. Por favor consulte la tabla de beneficios para las tasas actuales.

El mínimo de TTD seguirá siendo recalculado cada 1 de enero basado en cambios al promedio salario semanal estatal (Statewide Average Weekly Wage- SAWW).

P. ¿Cuándo comienza y termina la TD?

R. Los pagos de TD empiezan cuando su médico indica que no puede hacer su trabajo usual por más de tres días o está hospitalizado por una noche. Los pagos deben hacerse cada dos semanas. Generalmente, la TD termina cuando usted regresa a trabajar o cuando el médico le permite regresar a trabajar o indica que su lesión ha mejorado lo mejor posible. Si usted se lesionó después del 19 de abril, 2004, sus pagos de TD no durarán más de 104 semanas dentro de un período de 2 años a partir del primer pago para la mayoría de las lesiones. Si usted se lesionó después del 1 de enero, 2008, sus pagos de TD no durarán más de 104 semanas dentro de un período de 5 años a partir de la fecha de su lesión. Los pagos para algunas lesiones de largo plazo como quemaduras severas o enfermedad pulmonar crónica pueden pagarse por más de las 104 semanas. Los pagos deTD para estas lesiones continuarán hasta 240 semanas dentro de un período de cinco años.

P. ¿Son imponibles los beneficios de TD?

R. No. Usted no paga impuestos federales, estatales o locales sobre los beneficios de TD. Tampoco paga el Seguro Social, impuestos, cuotas sindicales o contribuciones a los fondos de jubilación.

P. ¿Puede ser demorado mi primer pago de incapacidad temporal?

R. A veces. Si el administrador de reclamos no puede determinar si su lesión está cubierta por la compensación de trabajadores, él o ella pueden demorar su primer pago de TD mientras investigan. Una demora generalmente no tarda más que 90 días. Si hay una demora, el administrador de reclamos debe enviarle una carta de demora. Debe explicar por qué usted no recibirá pagos, qué información adicionalnecesita el administrador de reclamos y cuándo se tomará una decisión. Si hay aún más demoras, el administrador de reclamos debe enviarle cartas de demora adicionales.

Si el administrador de reclamos no le envía una carta negando su reclamo dentro de los 90 días después de que usted presentó el formulario de reclamo, su reclamo se considerará aceptado en la mayoría de los casos.

P. ¿Se le exige al administrador de reclamos pagar multas por demoras en los pagos de incapacidad temporal?

R. Eso depende. Si usted había presentado un formulario de reclamo por lo menos 14 días antes del pago debido y el administrador de reclamos envía un pago tarde, él o ella deben pagarle el 10 por ciento adicional del pago en una base autoevaluada.

P. ¿Por qué estoy recibiendo tantas cartas?

R. El administrador de reclamos debe mantenerlo informado enviándole cartas que explican cómo se determinaron los pagos, por qué se demorará la TD, razones por cambiar cantidades de pago de TD y por qué se terminan los beneficios de TD.

P. Mis pagos de incapacidad temporal terminaron sin explicación. ¿Qué debo hacer?

R. Hable con su empleador o administrador de reclamos. Si eso no ayuda, póngase en contacto con su Oficial de I&A de la DWC local.

Encuentre más información sobre la TD en la hoja de información.

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Acerca de los beneficios de incapacidad permanente:

P. ¿Qué son beneficios de incapacidad permanente (Permanent Disability- PD)?

R. La mayoría de los trabajadores se recuperan completamente de lesiones laborales pero algunos continúan teniendo problemas médicos. Incapacidad permanente (Permanent Disability- PD) es cualquier incapacidad duradera que resulta en una reducida capacidad de ganarse la vida después de llegar al máximo mejoramiento médico. Si su lesión o enfermedad resulta en una PD usted tendrá derecho a beneficios de PD, aún si puede regresar a trabajar.

Los beneficios de PD son limitados. Si usted pierde ingresos, es posible que los beneficios de PD no cubran todos los ingresos perdidos. Si usted tiene pérdidas no relacionadas con su capacidad de trabajar, puede ser que los beneficios de PD no cubran esas pérdidas. Consulte la hoja de información sobre la PD de la DWC para más información.

P. ¿Cómo se identifica la PD?

R. Un médico determina si su lesión o enfermedad causa PD. Después de que su médico decide que su lesión o enfermedad se ha estabilizado y no es probable que cambie, se evalúa la PD. En ese momento, su condición se ha convertido a permanente y estacionaria (Permanent & Stationary- P&S). Su médico podría usar el término máximo mejoramiento médico (Maximal Medical Improvement- MMI) en lugar de P&S.

Una vez que usted esté P&S o haya alcanzado el MMI, su médico enviará un informe al administrador de reclamos diciéndoles que usted tiene PD. El médico también determina si alguna parte de su incapacidad fue causada por algo que no sea su lesión de trabajo. Por ejemplo, una lesión previa u otra condición. La asignación de un porcentaje de su incapacidad a factores que no sean de su lesión de trabajo se llama prorrateo.

P. ¿Qué sucede con el informe del médico?

R. Si usted fue evaluado por un QME, el informe del QME se envía al administrador de reclamos y a la Unidad de Evaluación de Incapacidades (Disability Evaluation Unit- DEU) de la DWC. Un evaluador de la DEU utilizará el informe del QME y el Cuestionario de Incapacidad del Empleado que usted llenó y le dio al QME en el momento de su cita para calcular su clasificación de PD. Si usted tiene un abogado, la clasificación puede hacerse por la DEU o un evaluador privado.

Usted o el administrador de reclamos también tienen derecho a que el informe de su médico primario (Primary Treating Physician-PTP) sea clasificado, pero esto no sucede automáticamente. Usted debe solicitar una clasificación del informe del PTP llenando una Solicitud para Determinación de la Clasificación Sumaria del Informe del Médico Primario y enviarla a la DEU con una copia del informe del PTP.

El proceso utilizado para calcular su clasificación puede variar dependiendo de su fecha de lesión o de otros factores. La clasificación de PD se utiliza en una fórmula que determina los beneficios que recibirá.

Usted tiene derecho a recibir una copia del informe del QME, así como los informes del PTP. Lea los informes del PTP y QME cuidadosamente. Asegúrese de que estén completos y no omitan información importante. Si usted cree que hay errores en el informe detallado del QME, puede solicitar una corrección factual del informe, pero debe hacerlo dentro de 30 días de recibirlo.

El QME revisará la solicitud y emitirá un informe suplementario indicando si la corrección fáctica es necesaria para asegurar la exactitud del informe y cómo los cambios afectan las opiniones del QME.

P. ¿Qué tal si no estoy de acuerdo con el médico?

R. Si usted o el administrador de reclamos no está de acuerdo con las conclusiones de su médico puede ser evaluado por un médico llamado un QME. Usted solicita la lista de QMEs (llamada un panel) de la Unidad Médica de la DWC. El administrador de reclamos le enviará el formulario para solicitar un QME. Su empleador pagará por el costo del examen con el QME. Usted tiene 10 días a partir de la fecha en que el administrador de reclamos le indique que comience el proceso del QME para enviar su formulario de solicitud a la Unidad Médica de la DWC. Si no envía el formulario dentro de 10 días, el administrador de reclamos lo hará por usted y podrá escoger el tipo de médico que verá.

Hay otros plazos estrictos y específicos que debe cumplir en la presentación de sus formularios QME o perderá derechos importantes. Lea la guía 2 de la Unidad de Información y Asistencia de la DWC para más información.

Cuando reciba la lista de QMEs de la Unidad Médica de la DWC debe seleccionar un médico, establecer un examen e informarle al administrador de reclamos acerca de su cita. Si usted no fija la cita dentro de 10 días, el administrador de reclamos puede elegir el médico y fijar la cita para usted.

Si usted tiene un abogado, él o ella puede ayudarle a escoger un QME o puede ser evaluado por un AME. Un AME es el médico que su abogado y el administrador de reclamos acordaron para realizar su examen médico. En este caso usted debe hablar con su abogado sobre sus opciones.

P. ¿Puedo obtener más detalles acerca de la clasificación de PD y cómo se calcula?

R. Después de su examen, el médico escribirá un informe médico sobre su discapacidad o deterioro. Discapacidad o deterioro significa cómo su lesión afecta su capacidad para realizar actividades normales de la vida. El informe incluye si cualquier porción de su discapacidad fue causada por algo que no sea su lesión de trabajo. El informe del médico termina con un número de discapacidad o deterioro.

Después, se pone el número de discapacidad o deterioro en una fórmula para calcular el porcentaje de incapacidad. Incapacidad significa cómo el deterioro afecta su capacidad para trabajar. Su ocupación y su edad al momento de la lesión y su capacidad de ganancias futuras están también incluidas en el cálculo.

Entonces, cualquier porción de su incapacidad causada por algo que no sea su lesión de trabajo se saca del cálculo.

Su incapacidad será entonces indicada como un porcentaje. Su porcentaje de incapacidad equivale a una suma específica, dependiendo de la fecha de su lesión y el promedio de su salarió semanal en el momento de la lesión. Un especialista que calcula las clasificaciones en la Unidad de Evaluación de Incapacidades (Disability Evaluation Unit-DEU) de la DWC puede ayudarle a calcular su clasificación.

Si usted se lesionó entre el 1 de enero, 2005 y el 31 de diciembre, 2012 su determinación de PD puede aumentar o declinar por un 15 por ciento, dependiendo si usted trabaja para un empleador con 50 o más trabajadores y si su empleador ofrece trabajo regular, alternativo o modificado.

P. No estoy de acuerdo con la clasificación del clasificador de incapacidad estatal. ¿Qué puedo hacer?

R. Si usted no tiene abogado, puede pedirle a la DWC estatal que revise la clasificación. La DWC determinará si se cometieron errores en el proceso de la evaluación médica o en el de la clasificación. Esto se llama la reconsideración de su clasificación. Vea la Guía 3 de I&A para más información. También puede presentar su caso a un juez de leyes administrativas de compensación de trabajadores. Póngase en contacto con un oficial de I&A estatal para asistencia. Los trabajadores con abogados no pueden solicitar la reconsideración. Si usted tiene un abogado, él o ella pueden presentar su caso ante un juez.

P. ¿Cuánto me pagarán por mi incapacidad permanente?

R. Los beneficios de PD están establecidos por ley. El administrador de reclamos determinará cuánto pagarle basado en tres factores:

  • Su clasificación de incapacidad (expresado como porcentaje)
  • La fecha de la lesión
  • Su salario antes de lesionarse.

P. ¿Cómo y cuándo se pagan los beneficios por incapacidad permanente?

R. Los beneficios de PD se pagan normalmente cuando terminan los beneficios de TD y su médico indica que tiene algunos efectos permanentes por su lesión. El administrador de reclamos debe comenzar a pagar sus pagos de incapacidad permanente dentro de 14 días después de que termina la TD. El administrador de reclamos escoge qué día pagarle y seguirá haciendo pagos cada dos semanas hasta que se ha pagado una estimación razonable de su cantidad de incapacidad.

Si usted no ha faltado al trabajo, los pagos de PD se deben cuando el administrador de reclamos se entera que la lesión ha causado una incapacidad permanente.

P. ¿Por qué estoy recibiendo tantas cartas de notificación?

R. Por ley, el administrador de reclamos debe mantenerlo al tanto mediante el envío de cartas que explican cómo se determinaron las cantidades de pago de PD, cuando recibirá pagos de PD, por qué se demorarán los pagos de PD y por qué se pagarán los pagos de PD.

P. ¿Se le requiere al administrador de reclamos pagar alguna multa por demoras en los pagos de PD?

R. Sí. Si el administrador de reclamos envía un pago tarde, él o ella deben pagar un 10 por ciento adicional en una base autoevaluada. Esto es cierto incluso si había una excusa razonable para la demora e incluso si el administrador de reclamos envía una carta explicando la demora. Podría ser concedido un pago extra considerable si no había una excusa razonable para la demora.

P. ¿Cómo se resuelve finalmente mi reclamo?

R. Después que se determina la cantidad de PD en un reclamo, hay generalmente un acuerdo o fallo para finalizar los beneficios. Un juez de leyes administrativas de compensación de trabajadores debe aprobar este acuerdo. Si tiene un abogado, su abogado le debe ayudar a obtener este acuerdo. Si usted no tiene abogado, el administrador de reclamos le debe ayudar a obtener este acuerdo. Usted también puede conseguir ayuda del oficial de I&A en la oficina regional de la DWC local. Si su médico dijo que necesita tratamiento médico adicional para su lesión o enfermedad, el acuerdo le puede proporcionar futuro tratamiento médico.

Usted puede resolver su reclamo entero a través de un acuerdo de pago global llamado un compromiso y liberación o C&R. Un C&R puede ser mejor cuando usted quiere controlar su propio tratamiento médico y/o quiere un pago global por su incapacidad permanente. Un C&R por lo general significa que después de obtener el pago global aprobado por el juez de compensación de trabajadores, el administrador de reclamos no será responsable por pagos adicionales ni tratamiento médico.

También puede aceptar un acuerdo llamado un stip o estipulación. Un stip usualmente incluye una suma de dinero y futuro tratamiento médico. Los pagos se realizan en plazos. Un juez revisará el acuerdo.

Si no puede llegar a un acuerdo con el administrador de reclamos, puede ir frente a un juez de compensación de trabajadores quién puede hacer una determinación sobre la cantidad de incapacidad permanente. La decisión del juez es un fallo (Findings & Award- F&A). El F&A generalmente consiste de una suma de dinero y la estipulación que el administrador de reclamos pague por futuro tratamiento médico aprobado.

Si acepta un stip o recibe un F&A, la cantidad de su beneficio de PD se puede extender sobre un número fijo de semanas. Si usted acepta un C&R en su caso recibe un pago global. Si tiene incapacidad permanente total (Permanent Total Disability- PTD), usted tiene derecho a recibir pagos por el resto de su vida.

En todas estas situaciones los pagos de PD probablemente comenzarán antes de llegar a una decisión final sobre la cantidad de su PD. Eso es porque una vez que su médico dice que usted tiene una incapacidad permanente, el administrador de reclamos estimará la cantidad que debe recibir y comenzará a hacerle pagos antes de que el porcentaje final de la incapacidad se haya calculado.

Cuando se ha determinado la cantidad debida de PD actual, se pagará la cantidad debida sobre la estimación original.

Encuentre más información acerca de la incapacidad permanente en la hoja de información.

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Acerca del regreso al trabajo:

P. Realmente sólo quiero volver al trabajo. ¿Cómo puedo hacer que eso suceda?

R. Los trabajadores lesionados que regresan al trabajo tan pronto como sea médicamente posible tienen los mejores resultados. Se recuperan de sus lesiones más rápido y sufren menos pérdida de salario. Su decisión de regresar al trabajo será influida por su médico, su empleador y el administrador de reclamos. Comuníquese honestamente y con frecuencia con ellos para los mejores resultados.

Si su médico decide que no puede regresar al trabajo mientras se recupera de sus lesiones no se le puede exigir volver a su trabajo.

A veces se puede volver a su trabajo con restricciones de trabajo si su empleador está dispuesto y puede hacer adaptaciones. Por ejemplo, su empleador puede cambiar ciertas partes de su trabajo o proporcionarle nuevo equipo.

Si su médico le dice que puede volver a trabajar con restricciones, pero su empleador no está dispuesto o no puede hacer adaptaciones, usted no está obligado a regresar al trabajo.

Mientras tanto, dependiendo de sus lesiones, usted puede ser elegible para TD, beneficios suplementarios por la pérdida de trabajo o beneficios de PD.

P. ¿Cómo se determina mi capacidad de regresar a trabajar?

R. Regresar a trabajar con seguridad y prontitud puede ayudar en su recuperación. También puede ayudarle a evitar pérdidas financieras por estar fuera del trabajo. Después de lesionarse en el trabajo, varias personas trabajarán con usted para decidir cuándo volverá a trabajar y qué trabajo hará. Estas personas incluyen:

  • Su médico que lo atiende
  • Gerentes que representan a su empleador
  • El administrador de reclamos manejando su reclamo para su empleador

A veces los médicos y los administradores de reclamos no entienden completamente su trabajo u otros puestos de trabajo que le podrían asignar a usted. Por eso es importante que todos se mantengan en contacto durante el proceso. Usted (y su abogado si tiene uno) deben comunicarse activamente con el médico que lo atiende, su empleador y el administrador de reclamos sobre:

  • El trabajo que hacía antes de lesionarse
  • Su estado médico y los tipos de trabajo que puede hacer ahora
  • Los tipos de trabajo que su empleador podría hacer disponible para usted

P. ¿Puedo trabajar mientras me estoy recuperando?

R. Poco después de su lesión, el médico que lo está atendiendo lo examina y envía un informe al administrador de reclamos sobre su estado médico. Si el médico que lo atiende dice que usted puede trabajar, él o ella deben describir:

  • Límites claros y específicos, si los hay, en sus tareas de trabajo mientras se recupera. Estos se llaman restricciones de trabajo. Tienen la intención de protegerlo de lesiones adicionales (ejemplo: ningún trabajo que requiere agacharse o inclinarse repetidamente)
  • Cambios necesarios, si los hay, en su horario, tareas, equipo u otras condiciones de trabajo mientras se recupera (ejemplo: proporcionarle auriculares para evitar posiciones incómodas de la cabeza y el cuello)
  • Si el médico que lo atiende informa que usted no puede trabajar en absoluto mientras se recupera no puede ser obligado a trabajar.

P. Tengo restricciones de trabajo. ¿Puedo trabajar?

R. Si el médico que lo atiende informa que puede regresar a trabajar bajo restricciones especificas de trabajo, cualquier trabajo que su empleador le asigne debe cumplir con estas restricciones. Su empleador podría, por ejemplo, cambiar ciertas tareas o proveer equipos útiles. O su empleador puede decir que trabajo como éste no está disponible. Si es así, usted no puede ser obligado a trabajar.

P. ¿Qué si no tengo restricciones de trabajo?

R. Si el médico que lo atiende informa que puede regresar a su trabajo sin restricciones, su empleador por lo general debe darle el mismo trabajo y pagarle lo mismo que antes de lesionarse. El empleador puede requerir que usted acepte el trabajo. Esto podría ocurrir poco después de la lesión, o mucho más tarde, después de que ha mejorado su condición.

P. ¿Qué si mi empleador me ofrece trabajo?

R. Si la carta del administrador de reclamos dice que su empleador le está ofreciendo trabajo, el trabajo debe cumplir con las restricciones laborales del informe médico. La oferta podría incluir:

  • Trabajo regular: Su antiguo trabajo, por un período de por lo menos 12 meses, pagando el mismo salario y beneficios pagados en el momento de una lesión y ubicado a una distancia de viaje razonable de donde usted vivía en el momento de su lesión
  • Trabajo modificado: Su antiguo trabajo, con algunos cambios que le permitan hacerlo. Si su médico dice que usted no podrá regresar al trabajo que tenía en el momento de la lesión, se le recomienda a su empleador ofrecerle un trabajo modificado en lugar de los beneficios suplementarios por la pérdida de trabajo (Supplemental Job Displacement Benefits- SJDB). El trabajo alternativo debe cumplir con sus restricciones de trabajo, durar por lo menos 12 meses, pagarle por lo menos el 85 por ciento de los salarios y beneficios pagados en el momento que se lesionó y estar dentro de una distancia de viaje razonable de donde usted vivía en el momento de su lesión.
  • Trabajo alternativo: Un nuevo trabajo con su empleador. Si su médico dice que usted no podrá regresar al trabajo que tenía en el momento de la lesión, se le recomienda a su empleador ofrecerle un trabajo modificado en lugar de los beneficios suplementarios por la pérdida de trabajo. El trabajo alternativo debe cumplir con sus restricciones de trabajo, durar por lo menos 12 meses, pagarle por lo menos el 85 por ciento de los salarios y beneficios pagados en el momento que se lesionó y estar dentro de una distancia de viaje razonable de donde usted vivía en el momento de su lesión.

Si su empleador le ofrece trabajo modificado o alternativo:

  • Usted puede tener sólo 30 días para aceptar la oferta. Si usted no responde dentro de 30 días, su empleador podría retirar la oferta
  • Si usted no responde a la oferta de trabajo modificado o alternativo dentro de 30 días o rechaza la oferta de trabajo, probablemente no tendrá derecho a beneficios suplementarios por la pérdida de trabajo.

P. ¿Qué si mi empleador no me ofrece trabajo?

R. Si usted se lesionó entre el 1 de enero, 2004 y el 31 de diciembre, 2012, y su empleador tiene 50 o más trabajadores, y no le ofrecen trabajo regular, modificado o alternativo, sus beneficios de PD semanales aumentarán un15 por ciento una vez que se haga esa oferta.

Si usted se lesionó entre el 1 de enero, 2004 y el 31 de diciembre, 2012, y su empleador tiene menos de 50 trabajadores, y no le ofrecen trabajo regular, modificado o alternativo, sus beneficios de PD no cambiarán.

Si usted se lesionó en o después del 1 de enero, 2013, sus beneficios de incapacidad permanente no cambiarán si no le ofrecen trabajo regular, modificado o alternativo, sin importar el tamaño del empleador.

P. ¿Por qué afecta a mis beneficios de PD mi oferta de regreso al trabajo?

R. La experiencia del estado y amplios estudios han demostrado que entre más tiempo esté fuera del trabajo es menos probable que regrese, y eso conduce a más pérdida de sueldo y una calidad de vida más baja. Los beneficios de PD nunca compensarán el dinero que pierde por no regresar a trabajar, así que estas medidas se implementaron para que usted vuelva a su trabajo tan pronto como sea médicamente posible.

Por supuesto, para algunas personas esto simplemente podría ser imposible. Consulte con un oficial de I&A o un defensor de su elección si su situación es compleja o si necesita averiguar que otros recursos están disponibles para usted.

P. ¿Qué si no me va bien en el trabajo que mi empleador me ofreció?

R. Según su fecha de lesión, es posible que aún tenga derecho a SJDB si el trabajo no dura 12 meses o su incapacidad le impide realizar las tareas exigidas por el trabajo. Si tiene alguna inquietud, hable con su empleador o el administrador de reclamos. Si eso no ayuda, hable con un oficial de I&A estatal.

P. ¿Cómo califico para SJDB?

R.Si usted se lesionó en o después del 1 de enero, 2004, y está permanentemente sin poder hacer su trabajo habitual, y si su empleador no le ofrece otro trabajo, usted puede calificar para SJDB. Este beneficio entra en forma de un vale que ayuda a pagar por capacitación profesional o el mejoramiento de habilidades- o ambas cosas- en escuelas aprobadas o acreditadas por el estado.

Para las fechas de lesiones en o después del 1 de enero, 2004 y antes del 1 de enero, 2013, los empleados que no regresan a trabajar para su empleador dentro de 20 días calendario a partir de la expiración de tiempo para hacer una oferta de trabajo regular, modificado o alternativo recibirán un vale.  La cantidad del vale está basada en el porcentaje de incapacidad:

  • Un vale de hasta $4,000 por una incapacidad permanente parcial de menos de 15 por ciento
  • Un vale de hasta $6,000 por una incapacidad permanente parcial entre 15 y 25 por ciento
  • Un vale de hasta $8,000 por una incapacidad permanente parcial entre 26 y 49 por ciento
  • Un vale de hasta $10,000 por una incapacidad permanente parcial entre 50 y 99 por ciento

Hasta el 10 por ciento de los fondos del vale pueden ser utilizados para servicios de orientación profesional o asesoramiento para regresar a trabajar.

La ley también dice que un empleador no será responsable de proporcionar el SJDB a un empleado si, dentro de los 30 días después del final de los pagos de TD, una oferta de trabajo modificado o alternativo se hace, y el empleado rechaza o no acepta la oferta en la forma y manera prescrita por el director administrativo de la DWC.

Para lesiones que ocurren en o después del 1 de enero, 2013, la cantidad del vale es de $6,000.00, independientemente de la clasificación de PD. El vale será debido dentro de 20 días calendario a partir de la expiración de tiempo para hacer una oferta de trabajo regular, modificado o alternativo.  El trabajo debe pagar no menos de 85% de las ganancias del empleado en el momento de la lesión y debe esperarse que dure por lo menos 12 meses.

P. ¿Qué si mi empleador ofrece un trabajo modificado o alternativo y no lo acepto? ¿Todavía puedo recibir el vale?

R. No. Para lesiones ocurriendo entre el 1 de enero, 2004 y el 31 de diciembre, 2012, si el empleador envía un aviso de oferta de trabajo modificado o alternativo dentro de 30 días del último pago de incapacidad temporal (TD) y la oferta cumple con ciertos requisitos, y usted no acepta el trabajo, usted no tiene derecho al vale. La oferta de trabajo modificado o alternativo debe cumplir con las siguientes condiciones:

  • Usted tiene la capacidad para realizar las funciones esenciales del trabajo
  • El trabajo es un puesto regular que dura por lo menos 12 meses
  • El trabajo ofrece los salarios y compensación que son por lo menos el 85 por ciento de aquellos pagados a usted en el momento de su lesión
  • El trabajo se encuentra dentro de una distancia razonable de su residencia en el momento de la lesión.

Para lesiones en o después del 1 de enero, 2013, si el empleador hace una oferta de trabajo regular, modificado o alternativo dentro de 60 días después de que el administrador de reclamos recibe el Informe del médico sobre el Regreso al Trabajo y Vale y la oferta cumple con ciertos requisitos y usted no acepta el trabajo, usted no tiene derecho al vale. La oferta de trabajo modificado o alternativo debe cumplir con las siguientes condiciones:

  • Usted tiene la capacidad para realizar las funciones esenciales del trabajo
  • El trabajo es un puesto regular que dura por lo menos 12 meses
  • El trabajo ofrece los salarios y compensación que son por lo menos el 85 por ciento de aquellos pagados a usted en el momento de su lesión
  • El trabajo se encuentra dentro de una distancia razonable de su residencia en el momento de la lesión

Las ofertas de trabajo no deben presentarse en la DWC.

P. ¿Cuándo recibiré el vale de SJDB?

R. Para lesiones que ocurren entre el 1 de enero, 2004 y el 31 de diciembre, 2012, si usted tiene derecho al vale y no ha finalizado su elegibilidad (como parte de un acuerdo global en su caso) recibirá el vale del administrador de reclamos dentro de 25 días naturales de la fecha en que el juez de compensación de trabajadores en la Junta de Apelaciones emita la adjudicación de su incapacidad. Para lesiones ocurriendo en o después del 1 de enero, 2013, el vale se debe 60 días después que un médico tratante, un AME o un QME declara al trabajador lesionado permanente y estable y emite un informe describiendo las capacidades para trabajar del trabajador, si el empleador no le ofrece un empleo al trabajador.

P. ¿Cuándo puedo esperar recibir los pagos especificados en el vale?

R. El administrador de reclamos debe emitir pagos de reembolso a usted o pagos directamente al VRTWC o al proveedor de capacitación dentro de 45 días calendario a partir de recibir el vale completado, los recibos y la documentación.

P. Estoy en desacuerdo con la opinión del médico que me atiende acerca del trabajo que puedo realizar. ¿Qué puedo hacer?

R. Diferentes médicos pueden tener diferentes opiniones sobre la capacidad de un trabajador para realizar tareas de manera segura. Usted tiene derecho de cuestionar o no estar de acuerdo con un informe escrito por el médico que lo atiende. Para disputar el informe del médico acerca de su capacidad para trabajar:

  • Si usted no tiene abogado, debe enviar una carta al administrador de reclamos indicando que no está de acuerdo con el informe. Usted debe enviar la carta dentro de 30 días de recibirlo.
  • Si usted tiene abogado, póngase en contacto con su abogado inmediatamente. La fecha límite para indicar su desacuerdo es 20 días.
  • Después, usted puede obtener una evaluación médica de otro médico. Para información sobre evaluaciones médicas, llame a la Unidad Médica de la DWC al 1-800-794-6900.

Para asistencia en conseguir una evaluación médica, comuníquese con un oficial de I&A de la DWC.

P. No estoy de acuerdo con mi empleador sobre el trabajo asignado o el que me ofrecen. ¿Qué puedo hacer?

R. Si su empleador le asigna o le ofrece trabajo que no cumple con las restricciones de trabajo requeridas por el médico que lo atiende, usted no tiene que aceptarlo. Póngase en contacto con un oficial de I&A de la DWC para más detalles sobre cómo proceder.

Es ilegal que un empleador discrimine contra usted porque solicitó beneficios de compensación de trabajadores o porque tiene una incapacidad relacionada con el trabajo. Esto está prohibido por la sección 132a del Código Laboral de California, la Ley federal de Americanos con Incapacidades (Americans with Disabilities Act- ADA) y la Ley de Igualdad en el Empleo y la Vivienda de California (California Fair Employment and Housing Act- FEHA)

Sin embargo, un empleador no siempre está obligado a ofrecerle un puesto de trabajo u ofrecerle un trabajo que usted puede desear. Por ejemplo, puede que no haya ningún trabajo que usted puede hacer que cumpla con las restricciones de trabajo del doctor.

P. ¿Qué si no tengo ninguna PD (una clasificación de cero) pero todavía no puedo regresar a trabajar?

R. No hay nada más que la DWC puede hacer por usted en ese momento, pero otros tipos de asistencia pueden estar disponibles:

  • El seguro estatal de incapacidad (State Disability Insurance- SDI) o en casos raros, el seguro de desempleo (Unemployment Insurance- UI) beneficios pagados por el Departamento del Desarrollo del Empleo (Employment Development Department- EDD)
  • Los beneficios de incapacidad del Seguro Social pagados por el gobierno de los Estados Unidos por incapacidad total
  • Los beneficios ofrecidos por los empleadores y sindicatos, como la licencia por enfermedad, seguro médico grupal, seguro por incapacidad de largo plazo (Long term disability- LTD) y planes de continuación de salario
  • Un reclamo o demanda si su lesión fue causada por alguien que no sea su empleador.

Usted también debe estar consciente que la Ley federal de Americanos con Incapacidades (Americans with Disabilities Act- ADA) prohíbe la discriminación contra las personas con impedimentos físicos o mentales que limitan sustancialmente una o más actividades de la vida, y que pueden llevar a cabo las funciones esenciales del trabajo. El empleador está obligado a proporcionar una adaptación razonable si no le impone al empleador una “dificultad indebida”.

Para información sobre la ADA, llame a la Comisión de Igualdad de Oportunidades en el Empleo al 1-800-USA-EEOC.

Además, el Departamento de Igualdad en el Empleo y la Vivienda administra la ley de Igualdad en el Empleo y la Vivienda (Fair Employment Housing Act- FEHA) que prohíbe el acoso o la discriminación en el empleo, la vivienda y servicios públicos. Para más información sobre la FEHA llame al 1-800-884-1684.

P. ¿Puede intercambiarse el vale por un pago en efectivo?

R. No para lesiones en o después del 1 de enero, 2013.

P. ¿Se vence un vale?

R. El vale no se vence si se emitió antes del 1 de enero, 2013. Si se emitió en o después del 1 de enero, 2013, el vale se vencerá dentro de dos años de ser emitido o cinco años a partir de la fecha de la lesión, lo que ocurra más tarde.

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Acerca de cómo navegar el sistema de compensación de trabajadores

P. El sistema de compensación de trabajadores parece muy confuso. ¿Debo conseguir un abogado?

R. Esa es una pregunta que tiene que responder por sí mismo. La gran mayoría de los reclamos de compensación de trabajadores se resuelven sin problemas entre los trabajadores lesionados y los administradores de reclamos. Usted no está obligado a tener un abogado, aún si tiene algún desacuerdo con el administrador de reclamos.

Sin embargo, si su caso es complejo puede beneficiarse de tener uno. Su abogado no puede directamente cobrarle por sus servicios. Los honorarios de su abogado se pagarán de una parte de sus beneficios de compensación de trabajadores. Si usted decide no tener un abogado, el oficial de I&A en su oficina regional de la DWC local puede ayudarle con su reclamo. Aún si decide contratar a un abogado usted debe educarse sobre sus derechos y responsabilidades, estar en comunicación con su empleador y el administrador de reclamos y no tenga miedo de hacerles preguntas.

P. Estoy teniendo problemas en obtener mis beneficios. ¿De qué recursos puedo disponer?

R. Sus oficiales de I&A son un gran recurso y sus servicios son gratis. No están allí para representarlo, pero le ayudarán a entender cómo actuar por sí mismo. Asista a un seminario gratuito para trabajadores lesionados en su oficina regional local de la DWC para una explicación detallada sobre los beneficios de compensación de trabajadores, sus derechos y responsabilidades. También puede hacer una cita con un oficial de I&A para hablar con ellos en privado y a su conveniencia.

También puede encontrar mucha información en la página de I&A en el sitio web de la DWC. Vea las hojas de información y las guías para trabajadores lesionados. Las hojas de información proporcionan respuestas a preguntas hechas frecuentemente sobre cuestiones afectando sus beneficios. Las guías le ayudaránn a llenar los formularios que pueda necesitar para resolver algún problema en la oficina regional de la DWC local.

P. Estoy incapacitado y necesito ayuda para utilizar los servicios de la DWC. ¿Hay alguna ayuda disponible?

R. Sí. Si usted tiene una incapacidad y está utilizando los servicios de la División de Compensación de Trabajadores puede tener derecho a una adaptación razonable. Una adaptación razonable es la asistencia dada a las personas con incapacidades para promover la igualdad de acceso y participación en nuestros programas y servicios. Estos servicios incluyen la Junta de Apelaciones de Compensación de Trabajadores, La Unidad de Información y Asistencia, La Unidad de Capacitación y Regreso al Trabajo y la Unidad de Clasificación de Incapacidades. Usted puede encontrar más información acerca de las adaptaciones razonables, incluyendo cómo solicitar una, en la página de adaptación de incapacidad.

Para más información acerca de recibir una adaptación bajo La ley de Americanos con Incapacidades (Americans with Disabilities Act- ADA).

P. Además de los beneficios de compensación de trabajadores, ¿puedo obtener algún otro tipo de ayuda financiera?

R. Otros beneficios pueden estar disponibles. Estos incluyen:

P. ¿Cómo averiguo lo que está pasando con mi caso?

R. Si usted tiene un abogado, él o ella deben mantenerlo al corriente. Si usted no tiene un abogado, póngase en contacto con su oficina regional de la DWC local para un informe del estado de su caso. La DWC también tiene una central de llamadas a través de la cual se dirigen las llamadas a las oficinas locales. El personal de la central de llamadas también está totalmente capacitado para darle las actualizaciones sobre su caso.

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mayo de 2015