Atenci�n m�dica

La ley de compensación de trabajadores de California exige que los administradores de reclamos autoricen y paguen por la atención médica razonablemente requerida para curar o aliviar los efectos de la lesión. De acuerdo con las leyes promulgadas en 2003 y 2004, esto significa atención médica que siga pautas de tratamiento médico con base científica. Es ilegal si un médico o una instalación médica factura a un trabajador si saben que la lesión es o puede relacionarse al trabajo.

¿A qué tipo de atención médica tengo derecho?

Usted tiene derecho a tratamiento médico razonable para curar o aliviar las lesiones y enfermedades relacionadas al trabajo. Los médicos que lo atienden deben seguir pautas de tratamiento conocidas como el catálogo de utilización de tratamiento médico (Medical Treatment Utilization Schedule- MTUS). Sólo el tratamiento que reúna los requisitos indicados por estas pautas debe aprobarse.

Todos los empleadores o administradores de reclamos encargados de administrar los reclamos de compensación de trabajadores están legalmente obligados a tener un programa llamado revisión de utilización (Utilization Review- UR). Este programa se utiliza para determinar si aprobar o no el tratamiento médico recomendado por su médico.

¿Puedo ser atendido por mi médico regular?

Si usted hizo designación previa de su médico personal o grupo médico antes de lesionarse, su médico regular puede atenderlo por sus lesiones laborales inmediatamente después de lesionarse. ¿Qué pasa si mi empleador tiene una red de proveedores médicos (Medical Provider Network- MPN)?

Una MPN es un grupo de médicos y otros proveedores de atención médica seleccionados por el empleador o compañía de seguros para atender a los trabajadores lesionados. Las MPNs deben ser aprobadas por la División de Compensación de Trabajadores estatal (Division of Workers’ Compensation- DWC). Cada MPN incluye una combinación de médicos especializados en lesiones laborales y médicos expertos en áreas generales de la medicina. El administrador de reclamos debe darle una lista de médicos de la MPN cercanos a usted. Después de la primera cita, usted puede seleccionar libremente a otro médico dentro de la MPN.

¿Qué pasa si mi empleador tiene una HCO?

Una organización de cuidado médico (Health Care Organization- HCO) es una organización certificada por la DWC para proporcionar tratamiento administrado a trabajadores lesionados. Las HCOs deben tener proveedores de atención médica que entienden el sistema de compensación de trabajadores y la atención médica ocupacional. Si usted elige estar en una HCO, la HCO coordinará todos los aspectos de su cuidado médico para su lesión laboral y trabajará con su empleador para que regrese al trabajo.

Si no he predesignado y mi empleador no tiene una MPN o una HCO, ¿quién será mi médico?

El administrador de reclamos tiene el derecho de seleccionar al médico que lo atenderá por los primeros 30 días después de que su empleador sabe que fue lesionado. Después de los primeros 30 días, usted puede ser atendido por un médico a elegir o en una instalación a elegir dentro de un área geográfica razonable.

Además, si usted le dio a su empleador por escrito el nombre y dirección comercial de su quiropráctico personal o acupuntor antes de su lesión o enfermedad, después de 30 días es posible que usted pueda transferir su cuidado a su quiropráctico o acupuntor personal.

Después de que usted haya recibido 24 visitas quiroprácticas, un quiropráctico no puede ser su médico personal.

¿Qué pasa si no estoy de acuerdo acerca de mis beneficios médicos?

En algún momento durante su reclamo, usted o el administrador de reclamos podrían no estar de acuerdo con lo que su médico informa sobre su lesión o tratamiento. Cuando hay un desacuerdo, dependiendo del tipo de lesión, usted podría ser evaluado por un evaluador médico calificado (Qualified Medical Evaluator- QME). Para ser clasificado como un QME, un médico debe cumplir con requisitos educativos y de licenciatura adicionales. También deben pasar una prueba y participar en educación continua acerca del proceso de evaluación en la compensación de trabajadores. Si tiene un abogado, su abogado y su administrador de reclamos podrían acordar en un médico para resolver las disputas médicas. Este médico se llama un evaluador médico acordado (Agreed Medical Evaluator- AME).

¿Quiere aprender más? Encuéntrelo en la guía

¿Sabía usted que?

  • Puede contactar a la Unidad de Información y Asistencia si tiene preguntas acerca de los beneficios o llame al 1-800-736-7401 para información grabada
  • Su empleador debe pagar por la atención medica si usted se lesiona en el trabajo—sin importar si pierde tiempo del trabajo
  • Usted nunca debe recibir una factura médica, siempre y cuando ha presentado un formulario de reclamo y su médico sabe que la lesión se relaciona al trabajo
  • Si usted tiene que viajar para recibir tratamiento para su lesión laboral, debe llenar el formulario de gastos por millas recorridas por citas médicas para un reembolso por sus gastos de viaje. Usted puede encontrar las tasas de pago actuales en la tabla de beneficios.

Preguntas que tienen los trabajadores:

Marzo de 2013